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罕见病患者用药难如何破:完善用药保障机制,促进临床研发患者参与

2022-12-02 22:33:01 21世纪经济报道 21财经APP 朱萍,实习生林昀肖

21世纪经济报道记者朱萍实习生林昀肖北京报道  “在罕见病用药保障问题中,政府通过何种机制引导和动员社会资源,并形成共付机制和原则驱动,我提出设立‘中华罕见病种子基金’的设想,可以代表政府践行和引领多方支付原则,同时成为引导和动员社会资源的平台机制。”近日,中国社会科学院政府管理学院教授郑秉文在第四届罕见病合作交流会上表示。

近年来,我国罕见病用药保障机制不断完善。根据病痛挑战基金会提供的数据,基于国家《第一批罕见病目录》,在我国明确注册的罕见病适应症药品有87种,涉及43种罕见病;其中,截至2021年国家医保谈判后,58种药物己纳入国家医保目录,覆盖29种罕见病。

然而,保障机制虽在完善,但我国罕见病患者救治仍然存在看病难、治疗贵、供应不足的问题,据中国罕见病联盟发布的《2020中国罕见病综合社会调研》数据显示,我国罕见病患者从首次看病到最终确诊的平均年限为 0.9年,而如果不包括当年就确诊的患者,则平均确诊年限达4.26年。同时,42%的患者至少被误诊一次,96.6%的北京患者和93.8%的上海患者可以实现在本地确诊,而100%的西藏患者和83.7%的内蒙古患者则需要去省外医院就诊。

针对我国罕见病用药保障中面临的问题,郑秉文提出设立“中华罕见病种子基金”的设想,利用城镇职工基本医疗保险基金投资体制改革存在的窗口期,打时间差,构成资金来源并建立相关机制。

在完善罕见病患者用药保障机制的同时,面对罕见病药物研发难的问题,国家政策也鼓励患者参与临床研发,近日国家药监局药审中心也发布了《组织患者参与药物研发的一般考虑指导原则(试行)》(下称《指导原则》)。国家药监局药品审评中心生物制品临床部副部长鲁爽指出,《指导原则》的主要目的是阐述组织患者参与药物研发工作中的重点内容和框架,为申请人如何开展良好的药物研发患者参与提供参考,对罕见病用药和创新药研发尤为重要。

罕见病患者用药保障机制建设

近年来,我国罕见病用药保障机制在多方面得到完善。郑秉文介绍,首先,财政的社会救助、各级财政投入,在罕见病用药保障中发挥作用。其次,在国谈集采方面,将一些罕见病、特药、高职药纳入基本目录。此外,地方政府在一些机制、体制上的创新,为罕见病用药保障机制建立发挥主导作用。同时,海南博鳌乐城的制度创新,特药、高值药的引入,也为罕见病用药保障机制的完善进行大量工作。除此之外,百万医疗和惠民保等商业保险、政府引导社会力量的参与、网络互助等也为罕见病用药保障做出积极贡献。

然而,在罕见病用药保障机制的完善过程中,问题仍然存在。郑秉文表示,第一个问题是看病很难。一方面,由于罕见病临床病状复杂且病例稀少,而我国具备学科交叉背景诊断能力的医疗人才稀缺,导致高误诊、高漏诊的发生。另一方面,我国罕见病诊疗资源分布不均,优质诊疗资源多集中在发达地区,偏远地区的医疗体系对罕见病认知程度很低,具备罕见病诊疗能力的临床医生紧缺。

第二是治疗很贵,郑秉文指出,这是罕见病患者面对的最大困难。即使确诊,罕见病患者也仍然面临用药困难,药物和治疗太贵。由于我国缺少罕见病医疗保障条件,巨额药费大多要依靠惠者自身承担。很多海外孤儿药因市场价值有限,并未在国内同步批准上市,国内患者长期面临“无药可及”的困境。

第三是供应不足,郑秉文介绍,国内特医食品供应不足,市场准入的高壁垒阻碍生产行业发展。《第一批罕见病目录》中收录了多种诸如茶丙酮尿症、甲基丙二酸血症等先天性代谢疾病,这些疾病目前暂无有效治疗药物,主要通过服用特医食品为身体提供生存及改善预后所需的营养素。而当前国内市场能买到的特医食品种类极其有限,罕见病患者的特医食品需求无法得到有效满足。究其原因,是因为我国对特医食品的注册标准监管十分严格,厂商生产的特医食品难以进入市场。

面对我国罕见病保障机制现状,郑秉文提出了设立“中华罕见病种子基金”的设想。该基金代表政府践行多方共付原则,同时成为引导和动员社会资源的平台机制。

 “其资金来源和机制建立,是利用城镇职工基本医疗保险基金投资体制改革存在的窗口期,打时间差。在统筹基金还未实现市场化投资之前,在不动用账户基金的前提下,每年从统筹基金中‘借支’一部分,委托给全国社保基金理事会进行投资,将本金和利息‘退回’给各省后,留下投资收益作为‘罕见病种子基金’的‘初始资本’,拿出投资收益的一部分用于罕见病用药的保证机制。” 郑秉文表示。

关于“中华罕见病种子基金”的具体设想,郑秉文介绍,这一基金的设立分为六个步骤。第一,目前医保基金的投资体制与收益率是基金设立的基础。第二,国家医保局需建立“中华罕见病种子基金”社团法人机构。第三,该法人机构每年从社保统筹基金借支当年收支的结余部分。第四,借支的统筹基金投资收益,形成“中华罕见病种子基金”的初始资本。第五,形成“中华罕见病种子基金”的运营机制。第六,“中华罕见种子基金”将发挥平台作用。

指导临床研发患者参与

在完善罕见病患者用药保障机制的同时,国家政策也不断支持罕见病药物的临床研发,重视患者在其中发挥的作用,以应对罕见病药物研发难的问题。2022年11月25日,国家药监局药审中心网站也发布了《组织患者参与药物研发的一般考虑指导原则(试行)》(《指导原则》)。

在鲁爽看来,《指导原则》推荐并鼓励申请人在罕见病用药及创新药研发整体计划中,纳入患者的体验信息和数据,这一点并非强制性,而是有选择性的。另一点值得关注的是,《指导原则》中的患者不仅为患者个体,还包括患者的家属、监护者、看护者以及患者组织等,与临床试验中的受试者概念不同。

《指导原则》中共有六项基本原则,鲁爽表示,该部分内容讨论最激烈、最集中,收到反馈意见最多。这六项原则分别为尊重患者意愿、获得知情同意、保护患者隐私、保证参与过程透明、保守商业秘密以及明确主体责任。

《指导原则》中的重点内容是患者参与药物研发的组织工作,包括在不同阶段明确具体工作、需考虑基本要素等内容。首先,在研发立题阶段,鲁爽介绍,该阶段可获得患者对疾病和治疗的经验、患者实际需求和偏好,以及对获益风险权衡的信息,从而明确申请人研发计划的可行性。

在临床试验开展前,鲁爽表示,需组织患者参与讨论,获得患者对其疾病状况的自身认知体验、对于预期经药物治疗后获益程度、愿意承担的风险等。而信息获得有助于申请人在临床试验计划中,确定对患者有意义的研究终点,选择合适的研究人群和研究持续时间,采用合适的对照,以及避免临床试验入组困难等。

在临床试验及后续阶段,鲁爽指出,在临床试验实施过程中,申请人不能与受试者接触,但必要时可以组织收集未参加临床试验的患者意见,以完善优化临床试验方案。“在临床试验结束后,建议申请人在适当时机采用适当方式,与患者分享临床试验结果。而在制定药物研发说明书阶段,也希望患者能够参与。在药物研发批准上市后,参与药物获益风险评估也是组织患者参与药物研发的重要目的之一。”

除对不同阶段患者参与临床试验的具体指导,《指导原则》中也整理了组织工作中需考虑的基本要素,包括患者方面和申请人方面。在患者方面,鲁爽介绍,首先要兼顾信息收集的均衡性与多样性,考虑患者的个体要素。此外,还应考虑严重程度、发病年龄以及患病时长三方面疾病要素。

在申请人方面的考虑因素中,首先是组织形式的多样化。鲁爽介绍,组织形式可分为面对面会议以及视频和电话会议,两种形式各有优势和局限性,对此可采取一些应对策略。首先,会议主持人要求经验丰富且经过培训。其次,可依据不同地区、文化、教育背景、年龄、性别、疾病的严重程度进行分层开会。此外,还可进行分组开会,在同一个时间参与患者人数较多时,可以分小组分别讨论,最后汇总。“值得特别关注的是,立题中若有敏感性疾病涉及到个人生理隐私等情况,可能只适合通过互联网链接和电子邮件方式,更易于患者接受。”

除组织形式外,在申请人的考虑因素中,《指导原则》还对申请人的文件形成和人员培训进行指导。在文件形成方面,《指导原则》对形成组织工作方案以及访谈问题设计提出建议,组织工作方案需考虑药物研发的科学性和专业性。在人员培训方面,可分为针对患者培训和针对组织团队培训,《指导原则》对这两方面培训都提出相应的要求。

在患者参与药物研发工作组织完成后,鲁爽指出,要形成文字记录和会议纪要,通过定性和定量方法分析,采纳其中有价值的数据和信息,患者的体验数据和信息作为原始文件存档,整个过程都需注意保密。