21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，自国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。

5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），明确医保行政部门等各方职责，部署从飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五个维度做实常态化监管，另外针对部门协同、信用管理、异地就医等难点要求健全完善制度机制，进一步织牢织密医保基金监管网。

6月9日下午，国新办举行国务院政策例行吹风会，邀请国家医保局、公安部、国家卫生健康委有关负责人解读《意见》有关情况。

国家医保局副局长颜清辉在会上表示，截至2023年4月，全国医保部门已累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。在取得成效的同时，也要清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。下一步将抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。

点线面结合，打好监管组合拳

据颜清辉介绍，五年来，面对海量的监管对象，医保部门积累了一些行之有效的监管经验，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面。2022年，医保部门通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”。2023年就将骨科作为专项整治的重点内容之一，对定点医疗机构进行排查整治，促进骨科领域的全面规范。接下来再转入常态化的日常监管，出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，做到检查一个、查透一个、规范一个，成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求技术赋能，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。

2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元；截至2023年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了良好的警示震慑作用。

但颜清辉同时提示，医保基金监管的形势依然严峻复杂。虽然定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。此外，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。同时，医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

《意见》正是针对现实中面临的突出难点问题给予了顶层设计维度的回应。一是全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结五年来基金监管的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。

三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金，更好保障人民群众的健康权益。

今年将开展大数据监管试点

4月28日，国家医保局等五部委联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。专项整治，正是前述“点线面结合监管”中“线”的重要体现。自国家医保局成立以来，该专项行动已连续5年开展。那么今年的工作与往年相比有何特点？

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在回应21世纪经济报道记者提问时指出，今年的行动重点围绕三个方面开展整治。

“一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。”蒋成嘉说。

据蒋成嘉介绍，与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点。一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。

二是更加重视大数据监管。事实上，在先前的实践中，信息技术的支撑便有效提升了基金监管效能。

蒋成嘉以诱导住院、虚假住院为例说明，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，形式愈发隐蔽、手段更加多样。

在2022年，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

蒋成嘉表示，2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。