取消繁复的中间流通环节后，药企支付给终端的返点变得“无处藏身”。

日前，中国裁判文书网披露北京华卫骥生物医药有限公司医药代表刘长良为多卖疫苗，共送出90.5万元“讨好”江苏泗阳卫生系统的6名领导干部，这份判决书揭开了医疗行业“潜规则”的冰山一角，也从侧面解释了医药企业的销售费用都流向了何方。

Wind数据显示，实行两票制后，企业销售费用一路走高，2018年298家A股上市药企（不包括*ST长生）的销售费用合计达到2434.14亿元，同比增长近36%，占总营收的比重达到17%，同比增长2%。

“实施两票制前，给医生返点的费用主要通过中间的代理商走票，药企往往将定价压低给过票公司及代理商，一来可以转移支付压低销售费用，二来降低药品利润可合理避税。”7月2日，湖北一医药企业事业部负责人在接受21世纪经济报道记者采访时表示，自去年以来两票制全面铺开后，由于中间的代理商逐步退出市场，企业无法通过中间渠道进行转移支付，但终端的议价能力仍旧十分强劲，如此一来，销售费用大幅提升。

监管趋严

此前，财政部网站发布《开展2019年度医药行业会计信息质量检查工作》的公告，决定组织部分监管局和各省、自治区、直辖市财政厅（局）于2019年6月至7月开展医药行业会计信息质量检查工作。文件显示，此次检查的重点为，费用、成本、收入的真实性，华润三九、复星医药、恒瑞医药、步长制药等多家上市公司在列。

在相关上市公司的年报中，“两票制”成为销售费用增长的重要因素。以华润三九为例，其年报披露公司今年销售费用为64.68亿元，同比增长36.18%，其销售费用占营业收入的比例为48.17%，华润三九将增长归因于自我诊疗（CHC）业务增长导致市场推广费增加以及处方药业务中的合作推广模式占比提升导致。

鼎臣医药咨询创始人史立臣告诉21世纪经济报道记者：“以前由中间代理商承担的医生返点费用早就转移到药企。目前高开高返，药企销售费用骤增跟两票制改革肯定有直接关系。

华润三九也称，随着“营改增”、“两票制”等政策推行，以及分级诊疗的逐步落实，公司正在加快处方药业务转型，处方药业务中的合作推广模式占比逐步提升，在此过程中公司将合理控制实际销售费用的增长。

“两票制”政策实施的目的在于优化药品购销秩序，减少流通环节的层层“盘剥”，解决药价虚高问题。但自2017年初全国推行以来，药企在终端的销售模式逐步从“低价开票代理”过渡到“高价开票自营”模式。

“两票制让价格空间放在阳光下，医院的中标价虚高。药企就只能通过高开高返来处理费用。”7月2日，一央企政府事务代表对此解释称，当下激增的销售费用也从某种程度上折射出药企的无奈。

终端的强劲话语权

在业内人士看来，上述财务核查对医药公司无异于精准打击，从最薄弱、最可能违法的项目开刀，直奔药企软肋。而一旦该种销售模式被打破，行业将深度洗牌，部分通过中间环节拉动销售的药企公司甚至因此面临“灭顶之灾”。

“在此之前，有专门的过票公司，一般收取3%-5%的手续费对支付给医生的返点费用进行过票，但两票制下这笔费用逐步转到药品本身的出厂价上。”上述事业部负责人向21世纪经济报道记者介绍称，在“高价开票自营”模式下，假设药品在终端的销售价格为100元，其中18元将支付给医药流通代理商，“如果是化药支付给医生的返点大致在25元左右，中成药和医药器材则会更高。”在剔除掉生产药品本身的成本以及人工、管理费用后，药品的净利润大概在10-20元左右。

多名医药人士向21世纪经济报道记者表示，两票制施行后，尽管中间环节得到了简化，但以医院为核心的终端议价能力仍旧强劲。“行业固有的分成模式并未被打破，医生仍旧掌握主要话语权。”上述药企事业部人士补充称，一般医院会设置药事会决定进药品种，分为年度用药和临时用药，一个品种想上量必须要有足够的现金回扣激励医院进药及医生开处方。

根据财政部地方部门财政专员过去对药企行业销售费用的调查显示，药企报表上增加的所谓营销费用，表面上是广告费、展览费、会务费、市场服务费、技术咨询费、学术推广费等，实际上是通过CSO（咨询、信息服务等营销外包公司）虚开的发票，是为了洗出现金兑付医生回扣。

“羊毛出在羊身上，医生开处方选那个药，厂家才有销量，药企希望医院使用，就需要投入大量的人力、物力、财力。”上述央企人士总结道，在医院终端的强势话语体系中药企一般不得不列支大量的广告、会务、咨询洗出现金。“一般会采取两种模式，一是通过资深业务员开设的壳公司或者其它类似过票公司，以咨询费等费用过票，另一方面只能通过将回扣列入药品出厂价，但因为抬高了利润，相应地也增加了企业的纳税额。”

以恒瑞医药为例，随着两票制的逐步铺开，其2015年-2018年销售费用分别为35.25亿、43.52亿、51.89亿、64.64亿亿元，其中差旅费也依次增长，2015年-2018年分别为2.15亿、3.62亿、5.67亿、9.01亿元，四年间增长近四倍。

无力支撑的医保基金

这种因两票制的“高开”也促成药企营收及毛利率迅速增长，毛利率激增。Wind数据显示，近一两年，生物医药行业的毛利率快速飙升，增长超过10个百分点，截至今年6月30日，毛利率接近40%，相比之下，零售行业毛利率仅20%。

有业内人士认为，药品虚高的利润空间实际上为医疗机构的“不合法收益”，企业在其中扮演“医保资金搬运工”的角色。“销售费用过高也导致医保基金兜不住，本质上还是同品生产厂家多，同品竞争太激烈。”上述央企人士向记者分析称，缺乏创新和技术壁垒，为了增长销量，一方面需要打通医院销售渠道，另一方面则要努力挤进医保以获得患者更多青睐。

在当前医保基金增收困难，医疗费用快速上涨的背景下，医保局先后出台“4+7采购”、高价抗癌药谈判、降低耗材费用、按病种付费等多项措施降低药品或耗材的价格，但事实上医保基金缺口仍旧无法弥合。

对此，史立臣指出：“这些政策的落地对医保费用的控制力度很大。但是对此前的医保基金的缺口免疫填补的可能性较小，因为填补需要增项。”

“医疗保障存在的很多问题的本质、关键，还是在经济上。”上述央企人士表示，因此医疗资源分配和资金使用，需要从全局的高度统一布局安排。

如今，国家在大部制改革后，医保局集中了药品采购、医保资金管理等权限，制衡公立医疗机构的力量似乎正在建立起来。

(编辑：陆宇）